Neues aus der Dermatologie

Psoriasis und HPV-Infektionen   Zwei Highlights vom diesjährigen Dermatologen­kongress: Immer neue wissenschaftliche Erkenntnisse machen die Therapie der Schuppenflechte zu einer Erfolgsgeschichte. Und: Durch Impfungen gegen das humane Papillomvirus (HPV) lässt sich das Auftreten von Genitalwarzen deutlich reduzieren.
Klaus Duffner

«Für unser Fach Dermatologie waren die vergangenen zwanzig Jahre gigantisch. Wir ­haben pathophysiologisch unglaub­lich dazugelernt und konnten dies thera­peutisch umsetzen», erklärte Prof. Dr. med. Kristian Reich vom Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf an der virtuellen Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (SGDV). «Wenn heute ein Psoriasis-Patient in meine Praxis kommt, egal ob mit Kopfhaut- oder Nagelbeteiligung, dann weiss ich, wir ­bekommen das sehr gut hin.» 

«Wenn heute ein Psoriasis-Patient in meine Praxis kommt, egal ob mit Kopfhaut- oder Nagelbeteiligung, dann weiss ich, wir ­bekommen das sehr gut hin.»

Prof. Dr. med. Kristian Reich

Psoriasis: Abschalten der Hauptschalter

Grundlage der therapeutischen Erfolge der vergangenen zwei Dekaden sind neue basale Erkenntnisse zu den immunologischen ­Vorgängen in der Haut. So spielt die Kommunikation von dendritischen Zellen mit den ­T-Zellen eine zentrale Rolle. Was dann folgt, ist eine typische immunologische Kaskade: Die Signale lösen eine Überproduktion des Zytokins IL-23 aus, was wiederum die T-Zellen dazu veranlasst, in grösserem Umfang IL-17 herzustellen. TL-17-Zellen seien die «Hauptanschalter» der Pathologie in den hornbildenden Zellen der Epidermis, berichtete Reich.1 Neuerdings wird immer deutlicher, dass solche Keratinozyten auch selbst inflammatorische Zytokine bilden und damit die Entzündungen ständig anfeuern. Mittlerweile sind sechs Mitglieder aus der «IL-17-Familie» bekannt (IL-17A bis IL-17F), wobei die beiden Interleukine IL-17A und IL-17F im besonderen Fokus des ­wissenschaftlichen Interesses stehen, da sie bei Psoriasis-Patienten aktiviert sind.2

Die neuen Erkenntnisse werden therapeutisch bereits umgesetzt. Denn die zugelassenen Substanzen Secukinumab und ­Ixekizumab blockieren wirkungsvoll Interleukin IL-17A. Mit Bimekizumab wird ein weiterer Antikörper erwartet, der zusätzlich zu IL-17A auch IL-17F hemmt und bei Psoriasis-Patienten sehr vielversprechende Remissionsraten vorweist. Ebenso interessant ist die Hemmung der Zytokine IL-17/23 durch Ustekinumab respektive des Zytokins IL-23 durch Guselkumab, Risankizumab oder Tildrakizumab. Denn durch die Blockade von IL-23 werden auch TH17-­Zellen daran gehindert, verschiedene Entzündungsfaktoren herzustellen. Dazu muss man wissen: TH17-Zellen liegen in einer pathogenen und einer apathogenen Form vor. Das Besondere an der IL-23-Hemmung ist nun, dass nur der pathogene TH17-Typ ausser Gefecht gesetzt wird, wohingegen die «gute» Form dieser Zellen unangetastet bleibt. Sie besitzt wichtige Barriere- und Reparaturfunktionen. Interessanterweise blieb die Wirksamkeit dieses IL-23-Hemmers noch erhalten, nachdem der IL-23-­Inhibitor Risankizumab abgesetzt wurde und schon lange im Körper nicht mehr nachweisbar war, berichtete Reich.3 Möglicherweise habe dies mit der Eliminierung des Entzündungsgedächtnisses in der Haut durch die IL-23-Inhibitoren zu tun. Dies könnte zukünftig dazu führen, dass bei einem Teil der Patienten die Gabe einer einzigen Injektion dieses Medikaments pro Jahr ausreiche, um die Schuppenflechte im Griff zu halten. Insgesamt hat mit der Entwicklung der TNF-Hemmer (Adalimumab, Infliximab, Etanercept) sowie der ­IL-17- und IL-23-Inhibitoren wie auch dem Kleinmolekül Apremilast die Psoriasis­therapie in den vergangenen zwei Dekaden ­extreme Fortschritte gemacht. 


Typisch sind scharf begrenzte, erhobene Hautstellen
mit silberweissen Schuppen.


Bei der Pathogenese der Schuppenflechte spielen
überaktive TH17-Helferzellen eine entscheidende Rolle.


Der Zellzyklus der hornbildenden Hautzellen (Keratinozyten)
ist bei Psoriasis extrem beschleunigt.
Das geht mit starkem Juckreiz einher.


Konsequente Impfung gegen HPV führt zu einem
eindrücklichen Rückgang von Genitalwarzen.

HPV-Infektionen weitverbreitet

Infektionen mit Humanen Papillomviren (HPV) sind sehr häufig und gehören zu den verbreitetsten sexuell übertragenen Infektionen des Menschen, erklärte Prof. Dr. med. Alexander Kreuter von der Helios St. Elisabeth Klinik in Oberhausen/D. Bis heute ­wurden mehr als 200 unterschiedliche HPV-­Typen klassifiziert. Zur Gruppe der alpha-HPVs zählen rund 40 Typen, die überwiegend zu Infektionen im Anogenitalbereich führen. Solche HPV-Formen werden – je nach onkologischem Potenzial – in Low- und High-Risk-Typen eingeteilt. Beispielsweise ist beim wichtigsten HPV-Typ 16 das Risiko, ein Karzinom im Anogenitalbereich zu entwickeln, rund zehnmal höher als bei den übrigen High-Risk-Typen.

HPV-assoziierte Krankheitsbilder können in drei grosse Gruppen eingeteilt werden: Erstens gutartige Hautveränderungen, beispielsweise mit vulgären Warzen oder Plantarwarzen, zweitens Läsionen des Kopf- und Halsbereiches mit oralen/nasalen Papillomen oder Tonsillen-/­Larynxkarzinomen und drittens – als wichtigste Gruppe – die anogenitalen Läsionen mit Warzen und invasiven Zervix-, Vulva-, Penis- oder Analkarzinomen. Die Zahl der Neuerkrankungen von HPV-assoziierten Neoplasien in Europa ist sehr hoch.4 So wird geschätzt, dass es bei Genitalwarzen pro Jahr zu rund 800 000 Neuerkrankungen kommt. Invasive Tumoren des Anogenitalbereichs entwickeln sich bei HPV immer aus Vorstufen. So erkranken an der Krebsvorstufe der Zervix jährlich 260 000 bis 500 000 Frauen neu, an manifesten Zervixkarzinomen rund 34 000 Patientinnen. Auch die Inzidenzen von Vaginal- und Vulvakarzinomen (jeweils 1500), Peniskarzinomen (1200), Kopf-Hals-Karzinomen (7200) und Analkarzinomen (6400) sind in Europa nicht zu vernachlässigen.

Jeder zehnte Mensch hat Erfahrung mit Genitalwarzen

Rund ein Prozent der sexuell aktiven Menschen leiden aktuell unter Kondylomen, wobei das ­Lebenszeitrisiko bei zehn Prozent liegt.5 Solche Genitalwarzen werden zu mehr als 90 Prozent durch die beiden Typen HPV-6 und HPV-11 verursacht. Ihr klinisches Bild ist recht vielfältig und reicht von stecknadelkopfgrossen Papeln bis zu blumenkohlartigen Gebilden. In den meisten Fällen sind Kondylome auf die Anogenitalregion beschränkt. Treten sie jedoch ausserhalb dieses Bereichs auf, ist das häufig mit einer Immunschwäche assoziiert. Wichtig auch zu wissen: Durch eine Nassrasur im Intimbereich können Mikrotraumata gesetzt werden, die dann zur Selbstinfektion mit Viren und zu ihrer Streuung im Anogenitalbereich führen können, warnte Kreuter. Schliesslich sollte jedem Raucher mit Kondylomen bewusst sein, dass der Nikotinkonsum die Elimination der Warzen signifikant ­verzögert. Insgesamt seien Kondylome keine harmlosen oder banalen Erkrankungen, so der Spezialist. Vor allem bei immungeschwächten Patienten könnten sich daraus hochgradige ­Dysplasien oder sogar Karzinome bilden. 

Hohe Rezidivraten

Die Behandlung der Anogenitalwarzen hängt ­immer von der Grösse, Anzahl und Lokalisation der Läsionen sowie von der persönlichen Präferenz des Betroffenen ab. Die topischen Behandlungen mit Podophyllotoxin, Imiquimod oder Polyphenon® E können von den Patienten selbst durchgeführt werden. Ihre Abheilungsraten ­liegen bei 37 bis 88 Prozent (Podophyllotoxin), 40 bis 70 Prozent (Imiquimod) und 54 bis 65 Prozent (Polyphenon® E).6 Bei einer Kryotherapie liegt die Abheilungsrate bei 27 bis 88 Prozent und bei chirurgischen Verfahren bei 35 bis 72 Prozent. «Leider sind die Abheilungs- und Rezidivraten sehr unbefriedigend. So treten bei über einem Drittel der Patienten Rezidive auf», so Kreuter. «In meinem klinischen Alltag setzt sich daher eine Kombination aus topischer und ­chirurgischer Therapie immer häufiger durch.»

Australien: Eindrücklicher Rückgang von Genitalwarzen durch Impfung

Seit mehr als 15 Jahren stehen prophylaktische HPV-Impfstoffe zur Verfügung. Derzeit sind ein bivalenter und ein nonavalenter (gegen neun HPV-Typen gerichteter) Impfstoff erhältlich. In der Schweiz besteht eine Empfehlung für eine ­geschlechtsneutrale HPV-Impfung, und zwar eine zweimalige Impfung für Mädchen und ­Knaben zwischen dem 11. und 14. Lebensjahr ­respektive eine dreimalige Impfung zwischen dem 15. und 26. Lebensjahr. Auch eine Impfung nach Beginn der sexuellen Aktivität sei sinnvoll, da man gegen die (noch) nichtakquirierten HPV-Typen immer noch impfen könne.

In der Schweiz sind gegenwärtig 59 Prozent der Mädchen und 17 Prozent der Knaben gegen HPV geimpft, wobei sehr grosse kantonale Unter­schiede bestehen.7 Grundlage der Impfempfehlungen für die Knaben sind zwei Studien, in denen die Effektivität zur Verhinderung von analen Dys­plasien und Kondylomen bei Männern klar belegt werden konnte.8,9 Tatsächlich sieht man in Ländern, in denen konsequent geimpft wird, bei­spielsweise in Australien, Dänemark oder ­Norwegen, einen «eindrücklichen» Rückgang von Genitalwarzen in der geimpften Population. In Australien, dem Vorreiterland hinsichtlich HPV-Impfung, wird sogar erwartet, dass in den kommenden zwei Dekaden nicht zuletzt durch konsequentes Impfen und Vorsorgeprogramme das Zervixkarzinom bei Frauen als offizielles «Public Health Problem» eliminiert werden kann. •

Referenzen: 1 Hawkes JE, et al. J. Allergy Clin Immunol. 2017; 140: 645–53. 2 Kolbinger, et al.
J Allergy Clin Immunol. 2017; 139: 923–32. 3 Suleimann AA, et al. Clin Pharmakokinet. 2019; 58: 375–87. 4 Wieland und Kreutzer A. Hautarzt 2017; 68: 192–198. 5 Hartwig S, et al. Infect Agent Cancer. 2017; April 11; 12:19. 6 Gormley RH, et al. J Am Acad Dermatol. 2012; 66 (6): 883. 7 www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/hpv.html. 8 Palefsky JM, et al. N Engl J Med. 2011; 365: 1576–85. 9 Giuliano AR, et al. N Engl J Med. 2011; 364: 401–11.

Quelle: Virtuelle Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie am 17. und 18. September 2020